FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

AL

"PRIMER CONGRESO REGIONAL SOBRE AGRESIÓN SEXUAL"

Datos generales

Nombre       Apellidos

Domicilio

Calle   

Numero exterior     Numero interior

Colonia      

Población      Municipio  C.P.

Teléfono particular   

 

Nivel de estudios

FECHA DE NACIMIENTO

Día Mes    Año

Cargo           Institucion 

Calle     

Numero exterior     Numero interior

Colonia    

Población     Municipio  C. P.

Teléfono trabajo      Extensión 

 

OPCIÓN DE PAGO         Requiere Factura 

 

FAVOR DE ENVIAR POR FAX COPIA DE LA FICHA DE DEPÓSITO Y SI REQUIERE FACTURA FAVOR DE ENVIARNOS POR FAX CON TODA CLARIDAD LOS DATOS COMPLETOS PARA LA FACTURACIÓN

AL TELÉFONO (33) 38-26-66-70

 

        

·        LA CUENTA PARA DEPOSITO ES   01009389199 BANCO SCOTIABANK INVERLAT, Sucursal Guadalajara Juárez , a nombre de: Centro de Orientación y Prevención de la Agresión Sexual, A.C.

PARA TRANSFERENCIAS- CLABE 044320010093891994