FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

AL DIPLOMADO

 EL APOYO A VICTIMAS DE DELITOS SEXUALES Y VIOLENCIA FAMILIAR

Datos generales

Nombre       Apellidos

Domicilio

Calle   

Numero exterior     Numero interior

Colonia      

Población      Municipio  C.P.

Teléfono particular   

 

Nivel de estudios

FECHA DE NACIMIENTO

Día Mes    Año

Cargo           Institucion 

Calle     

Numero exterior     Numero interior

Colonia    

Población     Municipio  C.P.

Teléfono trabajo      Extensión 

 

OPCIÓN DE PAGO         Requiere Factura 

 

FAVOR DE ENVIAR POR FAX COPIA DE LA FICHA DE DEPÓSITO Y SI REQUIERE FACTURA FAVOR DE ENVIARNOS POR FAX CON TODA CLARIDAD LOS DATOS COMPLETOS PARA LA FACTURACIÓN

AL TELÉFONO (33) 3826-6670

 

        

·        LA CUENTA PARA DEPOSITO ES   01006112897

BANCO SCOTIABANK INVERLAT, Sucursal Guadalajara Juárez

A nombre del Centro de Orientación y Prevención de la Agresión Sexual, A.C.